PENGURUS STM PERWIRITAN SELASIH

SERIKAT TOLONG MENOLONG PERWIRITAN SELASIH

(STM PERWIRITAN SELASIH)

Dusun VII Selasih, Desa Bandar Khalipah, Kec. Percut Sei Tuan, Kab. Deliserdang

(Sekretariat: Masjid At-Tawwaabu, Dusun VII Selasih, Desa Bandar Khalipah)

e-mail:stm_perwiritan_selasih@gmail.com, blog: stmperwiritanselasih.blogspot.com

PENASEHAT             : 1. Kepala Dusun VII Selasih

                                      2. Ketua Badan Kenaziran Masjid At-Tawwaabu

PENGURUS HARIAN

Ketua                           : Syahrial Lubis

Wakil Ketua                  : Sofian

Sekretaris                     : OK. Sahril

Wakil Sekretaris            : Jasman

Bendahara                    : Ismail Warta

Wakil Bendahara           : Yusriyal

KOORDINATOR BIDANG

1.       Koordinator Bidang Pelaksanaan Fardhu Kifayah

2.       Koordinator Bidang Inventaris

3.       Koordinator Bidang Hukum dan Kemasyarakatan

PESERTA RAPAT PEMBENTUKAN

DAFTAR PESERTA RAPAT PEMBENTUKAN

STM PERWIRITAN SELASIH

NO.	NAMA	ALAMAT	KETERANGAN
1	Veriko Indra	Gg. Merpati
2	Supriadi	Gg. Sarjo
3	Syaiful Amir	Gg. Sarjo
4	Amit	Gg. Sarjo
5	Hanafi	Gg. Sarjo
6	Taman Roso	Griya Selasih
7	Darmin	Jalan Kenari
8	Mistiman	Jalan Puskesmas
9	Suparno	Gg. Selasih 6
10	Bahri	Gg. Selasih
11	Sakimin	Jalan Merpati
12	Mudjiono	Jalan Merpati
13	OK. Sahril	Griya Selasih
14	M. Fuad Lubis	Jalan Merpati A1
15	Karno	Jalan Puskesmas
16	Ramadi	Gg. Siti Maryam
17	M. Siregar	Griya Selasih
18	Suheri	Griya Selasih
19	Supardi/Galik	RT 2
20	Marwin Tanjung	Jalan Merpati A2
21	Roni	RT 3
22	Syahrial Lubis	Komp. Selasih Emas
23	Abd. Qakhar D	RT 01
24	Agus	Jalan Merpati
25	Rusli	Jalan Puskesmas
26	A. Kholik	Komp. Selasih Emas
27	Chairuadi Nasution	Jalan Puskesmas
28	Abdul Muthalib	Komp. Selasih Emas
29	Aswin	Komp. Selasih Emas
30	Sura Kurniawan	Komp. Selasih Emas
31	A. Ripai	Jalan Puskesmas
32	Joni	Gg. Kenari
33	Rudi	Gg. Kenari
34	Ismail Warta	Griya Selasih
35	Suryanto	Selasih IV
36	Sujani	Selasih IV
37	Rusli	Komp. Selasih Emas
38	A. Rajiun Nasution	Komp. Selasih Emas
39	Mukhlis	Griya Selasih
40	Suriady
41	Siswadi	Selasih I
42	Hadi Nasution	Jalan Puskesmas

FORMULIR ANGGOTA

FORMULIR ANGGOTA

STM PERWIRITAN SELASIH

Nama Anggota               :     ..............................................................

1.        No. Registrasi                   :       ………………. (Diisi oleh pengurus)

2.        No. KTP/NIK                    :       ...................................................................................

3.        Tempat Lahir                     :       ..................................................................................

4.        Tgl. Lahir / Umur              :       …........../…......./…....... Umur …...........Tahun

5.        Status Perkawinan           :        Menikah  Lajang  Duda 

6.        Status Dalam  Keluarga   :       Kepala Rumah Tangga  Anggota Keluarga  Status ...........................

7.        Alamat                               :       .....................................................................................................................

                                                            Dusun VII Selasih, Desa Bandar Khalipah,Kec. Percut Sei Tuan

                                                            Kab. Deliserdang

8.        Pendidikaan                      :       Tidak Tamat SD       SD/MI      SMP/ Sederajat    SMU/ SMK/Sederajat                    Diploma                                             S1                                       S2              S3  

9.        Pekerjaan                           :        Petani       Pedagang        Swasta          Wirausaha        

                                                     PNS          TNI/Polri          Lainnya        …………………………….

Data Keluarga Anggota:

No.	Nama Anggota Keluarga	Status dlm Keluarga	Jenis Kelamin		Tgl. Lahir/ Umur	Pendidikan	Pekerjaan
			L	P
1	2	3	4	5	6	7	8

Dengan ini memohon untuk menjadi Anggota STM Perwiritan Selasih dan akan mematuhi ketentuan yang tertuang di dalam Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) STM Perwiritan Selasih.

Dusun VII Selasih, ................................

.................................................................

(Nama Lengkap dan tanda tangan)

Catatan:

Mohon dilampirkan fotokopi Kartu Keluarga