FORMULIR ANGGOTA

FORMULIR ANGGOTA

STM PERWIRITAN SELASIH

Nama Anggota               :     ..............................................................

1.        No. Registrasi                   :       ………………. (Diisi oleh pengurus)

2.        No. KTP/NIK                    :       ...................................................................................

3.        Tempat Lahir                     :       ..................................................................................

4.        Tgl. Lahir / Umur              :       …........../…......./…....... Umur …...........Tahun

5.        Status Perkawinan           :        Menikah  Lajang  Duda 

6.        Status Dalam  Keluarga   :       Kepala Rumah Tangga  Anggota Keluarga  Status ...........................

7.        Alamat                               :       .....................................................................................................................

                                                            Dusun VII Selasih, Desa Bandar Khalipah,Kec. Percut Sei Tuan

                                                            Kab. Deliserdang

8.        Pendidikaan                      :       Tidak Tamat SD       SD/MI      SMP/ Sederajat    SMU/ SMK/Sederajat                    Diploma                                             S1                                       S2              S3  

9.        Pekerjaan                           :        Petani       Pedagang        Swasta          Wirausaha        

                                                     PNS          TNI/Polri          Lainnya        …………………………….

Data Keluarga Anggota:

No.	Nama Anggota Keluarga	Status dlm Keluarga	Jenis Kelamin		Tgl. Lahir/ Umur	Pendidikan	Pekerjaan
			L	P
1	2	3	4	5	6	7	8

Dengan ini memohon untuk menjadi Anggota STM Perwiritan Selasih dan akan mematuhi ketentuan yang tertuang di dalam Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) STM Perwiritan Selasih.

Dusun VII Selasih, ................................

.................................................................

(Nama Lengkap dan tanda tangan)

Catatan:

Mohon dilampirkan fotokopi Kartu Keluarga